特種作業人員體檢表-安監專用

發布時間:2018-02-08 16:14 | 編輯:恒進職業培訓學校 | 997 次瀏覽
姓名性別出生年月近期1寸免冠照片民族籍貫婚否既往史家庭史文化程度現工作單位現從事工種外科身高公 分體 重公 斤醫生意見:簽字:胸圍公 分呼吸差公 分皮膚四 肢脊柱其他內科營養狀況發育狀況血壓醫生意見:心臟及血管肺呼吸道腹腔臟器神經反射甲 狀 腺其他簽字:五官科視力左 右色盲扁桃體眼砂眼左 右喉其他醫生意見:眼疾耳聽力左 右齒齲 齒耳疾鼻鼻疾齒脫落簽字:檢查結論:鑒定醫生:檢查單位:(蓋章)時間: 年 月 日

姓名


性別


出生年月


近期1寸

免冠照片

民族


籍貫


婚否



既往史



家庭史



文化程度



現工作單位



現從事工種



 

 

 

身高

        公 分

體  重

       公 斤

醫生意見:

 

 

 

 

簽字:


胸圍

        公 分

呼吸差

       公 分



皮膚


四  肢




脊柱




其他



 

 

營養狀況


發育狀況


血壓


醫生意見:


心臟及血管




肺呼吸道




腹腔臟器




神經反射




甲 狀 腺


其他


簽字:

 

 

 


視力

左         右

色盲


扁桃體




砂眼

左         右


其他


醫生意見:



眼疾








 

聽力

左    右

 

齲  齒





耳疾







鼻疾



齒脫落


簽字:

 

檢查結論:

 

鑒定醫生:

檢查單位:



                      (蓋章)

 

時間:         年    月    日

特種作業人員體檢表-安監專用.doc


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